코로나19 바이러스 감염병 유증상확인서

신청자 인적사항	성 명		학 번
	소속대학		소속학과
	휴대전화	- -
내용	증 상	발열 / 기침 / 인후통 / 몸살 기운 / 두통 / 후각 소실 / 미각 소실 / 기타 감기 증상 ※ 해당 증상에 ○로 표시
	증상확인 시간		증상확인 장소	※ 건물명 기입
	발열온도
	세부내용
	조 치
개인정보활용동의	상기 내용의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다. □ (체크요) 상기 정보는 코로나19 바이러스 감염증 관련 출석인정을 위한 자료 및 확진자 발생시 역학조사로만 활용됩니다.

상기 학생은 위와 같이 코로나19의 의심증상이 발견되었음을 확인합니다.

년    월    일

확인자                   대학 교학과장                    (인)